这笔基因检测费该不该理赔？

人民交通讯（韩杨）这笔基因检测费该不该理赔？

重庆长寿：支持起诉

帮助患病女童拿回“救命钱”

2025年7月，10岁的小轩突发持续低烧、浑身乏力等症状，就医后被确诊为急性淋巴细胞白血病。医生告诉秦先生，必须做基因检测，才能精准分型、制定后续靶向治疗方案。由于就诊医院暂未开展此项检测，该检测最终委托第三方机构实施。然而让秦先生没想到的是，这笔费用竟然在后续保险理赔中产生了纠纷。

“我们此前为孩子投保了某保险公司的‘百万医疗保险’，可本次治疗后，该公司却拒绝理赔检测费。”据秦先生回忆，《拒赔通知书》上给出的理由是“该第三方检测机构不属于合同中约定的医疗机构，产生的费用不属于医疗费用，不在理赔范围内”。

在多次协商无果后，2025年11月27日，秦先生向法院提起民事诉讼，法院于同年12月2日受理。

“作为个人和保险公司打官司，我心里一点底都没有，又怕输了官司耽误孩子后续治疗。”由于自身法律知识储备不足，秦先生在案件受理后匆匆来到长寿区检察院寻求帮助。在了解秦先生的诉求后，办案检察官迅速厘清案件争议焦点——由第三方检测机构产生的检测费用，是否属于该保险合同内约定的医疗费用？

为逐条核查保险公司的拒赔理由是否有法律支撑，检察官一方面前往法院调取有关案卷，结合保险合同条款、医嘱、检测报告等证据深入分析案件细节；另一方面搜集三年来全国50余起类似保险纠纷判例，从类案角度切入，查找司法实践中该案是否存在法律问题。

调查发现，该第三方检测机构虽然不属于合同中约定的医疗机构，但基因检测却是遵照三甲医院明确医嘱而进行，是基于医疗需要由医院根据医疗规范送检的医疗行为，并非小轩一家的自主选择。

办案检察官介绍，保险公司合同内约定的所有医疗机构均无法进行此项基因检测，充分说明选定该第三方机构不仅是医生整体医疗行为的一部分，且具有必要性和正当性，不能简单以检测地点来否定其医疗属性。在类案研究中，检察官发现该案保险合同中关于医院或医疗机构范围的条款虽非免责条款，但属限制保险责任承担范围的格式条款。保险公司本应参照免责条款的要求向小轩家履行提示说明义务，然而该公司却未就该条款履行说明义务，故不应直接将该第三方机构排除在理赔范围外。基于缜密的调查研讨，办案团队一致认为保险公司拒赔行为违反了民法典等有关法律规定，损害了当事未成年人合法权益。

今年1月21日，考虑到小轩一家的法律知识、诉讼能力不足，相对于保险公司处于明显弱势地位，长寿区检察院决定依法支持起诉。“孩子的治疗不能等，我们要尽最大努力，让这笔‘救命钱’尽快到位。”办案检察官说。

2月2日，法院经审理，全部采纳检察机关的支持起诉意见，判令保险公司支付小轩保险金2万余元。判决生效后，保险公司当月将款项汇入账户。

(编辑：韩杨)