医保卡里的民生密码

　　12月6日一大早，湖北省咸宁市咸安区医保局医保基金稽查中心工作人员便兵分三路，忙碌起来。

　　一路奔赴全区40家医保定点医院、39家医保定点药店开展抽查复查;一路前往全区各乡村卫生室开展现场政策宣传;一路深入农村居民，了解乡村卫生健康服务一体化建设情况。

　　今年以来，这样的工作场景成了咸安区医保局稽查人员的常态。

　　向违规行为亮起红灯，绝不姑息，坚决查处;向经营主体划下红线，广泛宣传，预防为主;向广大群众派发红利，整合资源，提升服务。

　　守好“看病钱”、管好“救命钱”、用好“保命钱”，这就是医保卡里的民生密码。

　　亮起红灯，守好“看病钱”

　　“咸宁市某连锁有限公司某分店串换药品造成医保基金损失，根据有关规定，责令退回违规套取的医保基金2023.44元，并处罚款4046.88元……”

　　前不久，咸安区在全区范围内通报曝光了3起违规套取医保基金案例。

　　医保基金是老百姓的“看病钱”，绝不能容忍以各种方式侵犯老百姓的利益。小诊所，大民生。村卫生室是基层群众医疗卫生保障的第一道防线，是国家医疗保障政策落实、落地的重要见证，更是医疗保障工作联系基层群众最最广泛、最密切、最有效、最贴心的阵地。

　　为进一步确保医保基金的合法、有效使用，维护基层参保群众的合法权益。今年年初，该局联合咸安区卫健局对全区154家村级卫生室和社区服务站进行全覆盖检查，主要针对“费用较高，执业不规范”等问题进行检查，检查以现场查看、查阅处方和登记台账、询问走访等方式进行。

　　此次检查重点聚焦医保结算数据情况、医保费用报销情况、医保新政策宣传情况、处方和结算票据是否规范、是否有超限制范围用药、药品进销存不符、重复收费、超标准收费、非基本药品是否串换报销、诱导、协助他人冒名或虚假就医、是否违规收集参保人员医保凭证以及未严格执行医保服务协议等造成医保基金损失的不规范诊疗和欺诈骗保问题等方面展开。检查专班对村卫生室和社区服务站存在的“处方不规范”、“基药不规范”、“串换项目报销”等违规情况，现场指出问题，下发13份整改通知到各乡镇卫生院，要求对照违规问题负面清单4个方面的问题进行整改，并举一反三，认真规范，并要求负有主管责任乡镇卫生院实行院长负责制。

　　通过专项检查，发现59家村卫生室和社区服务站存在问题，医保局责令相关机构将违规医保基金15540.1元退回至医保基金支出专户。同时，对6家村卫生室执业不规范的机构由区卫健部门注消其医疗执业许可资格，区医保部门取消其医保定点资格。

　　该局分管基金监管核查工作的负责人说：“对老百姓的‘看病钱’‘救命钱’，一分钱也不能乱花，每分钱都要用到‘刀刃’上，违规使用发现一起坚决查处一起，绝不姑息。”

　　划出红线，管好“救命钱”

　　12月6日上午11时许，咸安区汀泗桥镇彭碑村卫生室。

　　诊疗室的墙上，《汀泗村医基药服务价格表》《咸安区村(社区)卫生室(站、所)医保管理制度》《门诊登记管理制度》《处方制度》等牌匾十分醒目。桌上，《门诊日志》《咸安区医疗保障局定点医药机构基金统筹使用情况登记表》《村卫生室预检分诊登记表》等表格规范翔实。

　　大学生村医陈诗对前来就诊的患者，耐心地一一解释：“你的医保卡要在国家规定的基本药物目录中使用，不能超越范围，医保基金可不能乱来。”

　　陈诗说，对医保卡的使用范围，以前老百姓不理解，现在经过医保局的反复宣传和不断整治，现在老百姓都能自觉配合了。

　　咸安区共有村卫生室和社区卫生服务站共计154家，其中村卫生室130家，街道办事处社区卫生服务站24家。据统计，2022年全区13.7万名参保人员在这些基层医疗机构进行了诊疗，刷卡人数为34.36万人次，医保基金支付516.35万元。

　　然而由于多种原因，一段时间以来，少数村卫生室医保基金使用存在着不规范行为和医疗处方不规范现象;没有严格执行卫健部门药品线上采购的规定，出现医保报销时串换药品;超限制范围用药，存在医疗风险;非基本药品串换报销问题;收费不规范等问题。

　　为此，该局与区卫健委建立联勤联动(整改)机制，从制度上加强卫生室规范性建设，出台制度性文件和可操作的规范细则，从根本上解决基本药品保障问题和卫生室规范化管理问题，从而解决医保串刷问题。

　　“必须从源头上遏制不规范的行为，与相关部门建立联合机制，形成合力，为经营主体划出红线，筑起篱笆，共同守护医保基金的健康运行。” 该局党组书记、局长唐哲说。

　　释放红利，用好“保命钱”

　　“真冇想到，真冇想到，现如今在家门口有医院的主治医生看病，医药费还这么便宜!”12月11日，咸安区汀泗桥镇聂家村卫生室，58岁的成先生，将装有药品、发票、报销单、医保卡、健康教育处方的手提袋举得高高，得意神情溢于言表。

　　据了解，家住聂家村9组的成先生，当天因咽痛咳嗽来诊，怕是时下流行的甲流、支原体等病症，一来就嚷嚷着要打吊针，当值医生王建军认真检查，诊断为普通感冒，不建议打吊针，只开了两盒药，并提出饮食调理建议，总费用18.52元，医保报销12.26元，自付6.26元。

　　“自从卫生院接管后，吊针少了，费用降了，群众对医保的看法变了，连寻医问药的观念都变了!”谈起聂家村卫生室的新变化，该村负责人如数家珍。

　　这是区医保部门和区卫健部门联合推行乡村卫生室健康服务一体化管理后呈现出来的新气象。

　　为更好地实现医保惠民的功能，该局联合卫健等部门成立常态联合督查和沟通协调机制，在全区先后实施村卫生室县乡规划整体推进、普及“两区五室一房两间”新型标准化新改扩建、一村一名大学生配备行动、一二级医疗机构医防结合慢病门诊定点专治、乡村卫生健康服务一体化“七统一”管理等一揽子改革举措，促进医疗、医保、医药“三医”联动，真正让医保利好“露”出来，打造群众看病就医的绿色通道，切实提高群众获得感和幸福感。

　　规范医疗医保管理，释放医保改革红利，极大地扭转了村医逐利、医药费用虚高、医保报销后群众满意度仍然不高等局面，确保了医保基金的健康运行，守好了群众健康关“卡”。（盛 勇 刘向南）

(编辑：韩杨)